【患者病史】
2014年7月18日上午，一位55岁患“急性感染性心内膜炎”的女性患者转入陕中二附院心胸外科（北京海德心脏中心）。入院时患者神志尚清，但呼吸困难、不能平卧。心脏彩超提示，主动脉瓣叶上有7×9mm大小的赘生物，10天前有高热病史，在当地县人民医院给予“消炎”治疗，病情不见好转，遂转咸阳某医院治疗，治疗一周病情无改善，胸闷气短症状加重，夜间不能平卧，遂转入我院拟进行手术治疗。
【实施抢救】
当天晚上凌晨2点30分，患者突然胸闷气短加重，伴呼吸极度困难，频繁咳嗽、咳出粉红色泡沫状痰液，伴大汗淋漓、四肢末梢和嘴唇明显发绀。此时生命体征监测提示：心率140次／分，血压100／30mmhg，血氧饱和度只有80%，且在逐步减低。这是典型的急性感染性心内膜炎并发急性左心衰的表现，很可能是瓣膜穿孔或者是赘生物脱落堵塞冠状动脉所致。
心胸外科主任柏本健迅速组织医师、护士赶到病房参加抢救，在加大氧流量、利尿、吸痰、镇静、扩血管、强心等一系列治疗后，第二天清晨有所好转，血氧饱和度上升到了90%，但患者仍然感到胸闷气短、呼吸困难，双肺都是湿罗音。心脏彩超提示：主动脉瓣和二尖瓣都有赘生物，主动脉瓣叶穿孔，伴主动脉瓣大量返流。
【医德拷问】
病因已经很明确，要想阻止心衰不再加重或发展，只能尽快手术，切除病变的瓣膜，置换人工的心脏瓣膜，消除心脏瓣膜的返流，否则患者随时会有生命危险。但其穿孔是因炎症引起的，又是急性左心衰发作期，所以手术的风险非常大，术后有可能病情恶化或者炎症扩散无法控制。怎么办？
家属很纠结，医师也难抉择。如果医师不做手术继续实施保守治疗，无论结果如何，医师的压力和责任都会轻一些；如果医师为患者做了手术，而最终又没有挽救其生命，医师又将背负多大的责任和压力！柏主任将病人的情况通报了医疗工作部，并与家属反复交流，最后达成了一致的意见，只有实施手术，才有活下来的希望。
【实施手术】
双方达成共识后，柏主任及其团队在做好充分准备后于7月20日为患者实施心脏瓣膜置换术。打开心脏探查主动脉瓣叶上有淡红色赘生物，主动脉瓣膜右叶已经撕裂成两半，再探查二尖瓣前叶也有一个拇指大小赘生物，前叶也已经穿孔。分别剪除两个损坏的心脏瓣膜并送检，置换了两个人工心脏瓣膜，手术顺利成功了！返回重症监护室后，患者各项生命体征逐步恢复正常，第二天顺利脱离了呼吸机，拔出气管插管，晚上就能正常进食了。
柏本健主任介绍说，感染性心内膜炎是一种死亡率很高的疾病，一般需感染得到控制，体温下降到正常1—2个月后再做手术比较安全。否则手术风险太大，且术后有可能炎症还会扩散。但当治疗过程中出现左心衰时，应及时手术，切除赘生物，置换人工心脏瓣膜，否则绝大部分病人都会死亡。此例病人因诊断治疗及时，目前已顺利度过了心衰、肾衰、呼衰、感染等各种威胁生命的并发症，但术后还需要继续应用抗生素巩固治疗一个月左右，以防止病情复发。（文 外五科 田永仓 ）
